Integrated Clinical and Electrocardiographic Algorithm for Differentiation of Wide QRS Complex Tachycardia.The Basel Algorithm : Moccetti F, JACC clinical electrophysiology VOL. 8, NO. 7, 2022  Department of Medicine, University Hospital Basel, University of Basel, Basel, Switzerland

Tout récemment publié dans le JACC, un article suisse décrit un nouvel algorithme pour le diagnostic des tachycardies à QRS larges.

Il inclut 3 critères, dont de manière originale le premier intègre le contexte clinique , les 2 autres étant electrocardiographiques, basés sur l’étude de DII comme dans l’algorithme de Pava puis de aVR comme dans celui de Vereckei :

1. critère clinique: antécédents d’infarctus du myocarde, d’insuffisance cardiaque (FEVG <35%), appareillage par défibrillateur (simple ou avec resynchronisation).

2. étude de DII : temps d’ascension du premier pic > 40 ms 

3. étude de aVR : temps d’ascension du premier > 40 ms

Ce temps est mesuré  entre le début de QRS et le pic de la première onde positive (r,R) ou négative (q,Q). Le diagnostic de TV est retenu si 2 critères sur 3 sont présents et celui de TSV si 0 ou 1 (il s’agit donc plus d’un score que d’un algorithme) .

Deux cohortes de patients dans deux centres differents ont été étudiées, la première comportant 206 ECG d’arythmies (153 TV, 53 TSV chez 124 patients), la seconde 203 (151 TV, 53 TSV chez 112 patients).

Les ECG ont été analysés à l’aide du nouvel algorithme puis de 5 autres existants : Brugada, Vereckei, Pava, Jastrzebski, Chen.

L’origine de la tachycardie était confirmée dans tous les cas par une étude electrophysiologique.

La sensibilité et la spécificité du nouvel algorithme sont bonnes, peu différentes de celles des autres algorithmes On retrouve la même insuffisance dans les cas très particuliers de tachycardie ventriculaire fasciculaire, de tachycardie avec préexcitation par faisceau de Kent ou sous tendue par des fibres de Mahaim .

Les temps d’analyse sont dans les plus courts et de manière interessante peu différents entre cardiologues et internistes.

VALIDATION CLINIQUE DE L’ALGORITHME DE BASEL

comparaison des sensibilité, spécificité,  exactitude diagnostique et temps d’analyse des différents algorithmes dans les 2 cohortes en fonctions des spécialités : électrophysiologistes, cardiologues seniors, cardiologues juniors, internistes .

L’introduction de données cliniques est très importante :

Cette approche est bayésienne , qui veut qu’une tachycardie à QRS larges est plus fréquemment une TV qu’une TSV en présence d’une cardiopathie .

L’analyse des premiers et derniers vecteurs du QRS est déterminante : Vereckei puis Pava l’avaient souligné . Lors d’une TSV avec BB l’activation initiale du ventricule est rapide par la branche restante (pente initiale du QRS raide) avec une activation de proche en proche lente ensuite (pente lente avec élargissement de la partie terminale du QRS).

A l’inverse lors d’une TV l’activation initiale se fait de proche en proche lentement avant que l’influx ne gagne les voies de conduction, entrainant un élargissement initial du QRS et une terminaison plus rapide.

La  dissociation AV n’est pas prise en compte , qui bien qu’elle signe le diagnostic si elle existe , est peu fréquente et pas toujours évidente à reconnaitre .

Les limites de l’algorithme sont :

* les tachycardies fasciculaires où la naissance de l’influx à proximité des voies de conduction raccourcit les vecteurs initiaux avec un QRS peu élargis.

* les tachycardies antidromiques qui à l’inverse ont des temps initiaux longs lorsqu’elles sont sous-tendues par un Kent et un aspect typique de BBG dans les tachycardies de type Mahaim avec une voie atrio-fasciculaire sur l’extrémité de la branche droite.

Se souvenir que les premiers vecteurs sont allongés dans les tachycardies ventriculaires et les derniers vecteurs dans les blocs de branches.

Rappel

Les 5 algorithmes et score pour le diagnostic d’une tachycardie à QRS larges :

algorithme de Brugada (1991) en 4 étapes, diagnostic de TV dès le premier critère positif rencontré :

1. absence d’aspect RS en précordiale

2. intervalle RS > 100 ms dans une précordiale

3. dissociation AV

4. critère morphologique de TV en V1 et V6 devant un aspect de BBD ou BBG

 algorithme de Vereckei (2007) reposant sur l’étude de la dérivation aVR :

la présence d’un des critères suivants fait le diagnostic de TV :

1. présence d’une onde R initiale

2. Largeur de r ou q > 40ms

3. encoche sur la descente d’une onde QS

4 .rapport des vitesses d’activation ventriculaire initiaux et terminaux  vi/vt ≤ 1 avec vi = excursion en mV du QRS à 40 ms du début et vt = excursion à 40 ms de la fin.

algorithme de Pava (2010) ou algorithme RWPT ( R-wave peak time)

reposant sur l’étude de la dérivation DII : mesure de la durée entre le début du QRS et le premier pic.Le diagnostic de TV est  retenu si RWPT ≥ 50 ms

score de Jastrzebski  (2016), reposant sur 7 critères ECG dont la présence donne 1 point en dehors de la dissociation AV qui en donne 2 :

1. onde R initiale en V1

2. onde r initiale > 40 ms en V1/V2

3. encoche sur descente de S en V1

4. onde R initiale en aVR

5. RWPT ≥ 50 ms en DII

6. Pas d’aspect RS de V1 à V6

7. dissociation AV (2 points)

Un score ≥ 3 rend le diagnostic de TV certain, l’écarte si = 0, avec une zone grise pour 1 et 2.

algorithme de Chen (2020) « limb lead algorithm » (LLA) , avec lequel le

diagnostic de TV est retenu sur un des critères suivants :

1. onde R monophasique en V1

2. QRS à prédominance négative en DI DII DIII , sous forme QS, QR, rS, Qrs, rSr0 ou même ≥ 4 ondes mais le voltage moyen doit rester <0

3. polarité de QRS inverse dans les dérivations frontales (limb lead) opposées : QRS monophasique R/QS dans les 3 dérivations inférieures et QS/R dans 2 ou 3  des dérivations opposées.

1) Onde R en V1   2) rS en DI, QS en inférieur    3) polarité inverse dans les dérivations opposées