La radiothérapie est classiquement réservée aux cancers . Les indications pour tumeurs bénignes, telles que les méningiomes ou les neurinomes grevant le pronostic fonctionnel et quelques fois le pronostic vital sont plus rares. La radiothérapie des lésions non tumorales est réservée à quelques indications controversées du fait du risque de cancers secondaires.

L’apparition de la radiothérapie stéréotaxique permettant de délivrer de très hautes doses par séances (plus de 6 Gy par fractions) avec une précision de l’ordre du mm, l’a fait utiliser dans les TV réfractaires.

Décrite sous le terme de radio-ablation stéréotaxique des arythmies (stereotactic arrhythmia radioablation = STAR) sa première utilisation date de 2014 chez un patient porteur d’une CMNO non ischémique présentant un orage rythmique ventriculaire.

Les études précliniques, sur des coeurs d’animaux sains, ont montré l’apparition après irradiation, de lésions fibrotiques, similaires à celles créées par l’ablation par radiofréquence. Sharma et al ont montré qu’une dose unique de 25 Gy dans le noeud atrio-ventriculaire est capable de créer un bloc complet.

Les appareils de radiothérapie sont dédiés à ces traitements stéréo-taxiques. Deux plateformes sont  utilisées , elles diffèrent quant à la necessité d’immobilisation du patient, la gestion des mouvements respiratoires, les possibilités de radioguidage, la dosimétrie des radiations et les temps de traitement. La supériorité clinique d’un système sur l’autre n’est pas établie :

* le système TrueBeam®(Varian Medical Systems, PaloAlto, CA), basé sur un accélérateur linéaire, fournit une radiothérapie guidée par l’image grâce à un tomographe conique embarqué («cone beam-CT ») avec table mobile à six degrés de liberté. Il necessite un système d’immobilisation stricte du patient, et une gestion des mouvements respiratoires et cardiaques par apnée et « gating ». Les temps d’irradiation sont de l’ordre de 10 à 20 mn , les dosimétries montrant une irradiation homogène.

 *le système CyberKnife®(Accuray, Sunnyvale, CA, USA) est un appareil monté sur un bras robotisé, permettant de délivrer une dose d’irradiation à partir de centaines de faisceaux convergents vers la cible ventriculaire. Ce système est capable de suivre la cible directement ou par l’intermédiaire de marqueurs placés à proximité de la tumeur , l’électrode distale d’un défibrillateur automatique implantable pouvant servir de repère ou une sonde d’entrainement temporaire mise en place à la pointe du VD. Il ne requiert pas d’immobilisation du patient. L’irradiation délivrée est moins homogène et les séances plus longues de l’ordre de 45 à 90 mn.

Une séance unique délivre 25 Gy à un volume cible prédéterminé qui doit évidemment contenir le substrat arythmogène. Ce dernier est typé et localisé selon les techniques électro-anatomiques habituelles, données d’exploration endocavitaire avec carte d’activation, couplées à celles de  scanner ou irm. Les localisations épicardiques et/ou les zones inaccessibles ventriculaires paraissent une indication privilégiée.

Les études cliniques sont limitées à des cas isolés ou de courtes séries. Les premiers résultats étaient très encourageants : Cuculich et al décrivaient dans une première série de 5 patients une réduction de 99% des arythmies ventriculaires à 6 semaines, le résultat se maintenant à 12 mois. Dans une seconde série de 19 patients était obtenue  94% de réduction à 6 mois. Cependant ce taux de succès n’était pas retrouvé par d’autres équipes avec des récidives d’arythmies de 80 à 100% à 12 mois  (Neuwirth, Gianni) malgré des volumes cibles plus importants (143 ml vs 22-99 ml) chez des patients comparables, porteurs à part égale de cardiopathie ichémique et non ischémique. A noter 2 cas de tumeur cardiaque ( lipome et fibrome) traités avec succès.

Un fait récurent dans toutes ces observations est celui de l’effet très rapide de l’irradiation , de l’ordre de  quatre semaines, trop rapide pour être secondaire à des lésions de fibrose induite. Il serait à rapporter à une amélioration  des gap jonctions (« up regulation » de la connexine 43) à la fois dans les tissus sains  et peri-infarctus par l’irradiation, pouvant durer jusqu’à un an. L’amélioration  de la vitesse de conduction qui en résulterait , réduirait les arythmies en réduisant l’hétérogénéité de repolarisation . Le mode d’action exact n’est pas bien déterminé.

La toxicité de la dose unique très élevée dans un coeur le plus souvent altéré est une interrogation majeure. Dans l’étude ENCORE-VT, deux patients sur 19 ont souffert d’effets indésirables de grade 3 (insuffisance cardiaque et péricardite) dans les 90 jours suivant la radiothérapie . Six patients ont présenté un épanchement péricardique. Un cas de majoration d’insuffisance mitrale préexistante a été décrit au 17e mois après l’intervention. Aucun dysfonctionnement de défibrillateur automatique implantable n’a été objectivé .

Un editorial de Heart Rythm en 2020 titrait :  « non invasive VT ablation : should we apply the accelerator or the brake? » en reprenant les nombreuses variables pouvant expliquer les différences de résultats selon les équipes et les substrats cibles .

plan de traitement pour radio-ablation sur cicatrice d’infarctus : à G volume cible défini sur des critères electro-anatomiques ; à D lignes de distribution isodose avec codage couleur en fonction du pourcentage délivré par rapport à la dose prescrite (Heart Rhythm 2020;17:1241–1248)  

Bibliographie

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3. Scholz EP, Seidensaal K, Naumann P, André F, Katus HA, Debus J. Risen from the dead: cardiac stereotactic ablative radiotherapy as last rescue in a patient with refractory ventricular fibrillation storm. HeartRhythm Case Rep 2019;5:329–332.

4. Cuculich PS, Schill MR, Kashani R, et al. Noninvasive cardiac radiation for ablation of ventricular tachycardia. N Engl J Med 2017;377:2325–2336.

5. Robinson CG, Samson PP, Moore KMS, et al. Phase I/II trial of electrophysiology guided noninvasive cardiac radioablation for ventricular tachycardia. Circulation 2019;139:313–321.

6. Neuwirth R, Cvek J, Knybel L, et al. Stereotactic radiosurgery for ablation of ventricular tachycardia. Europace 2019;21:1088–1095.

7. Gianni C, Rivera D, Burkhardt JD, et al. Stereotactic arrhythmia radioablation for refractory scar-related ventricular tachycardia. Heart Rhythm 2020; 17:1241–1248.

8. Thomas A. Dewland,* Anthony C. Wong,†Edward P. Gerstenfeld : editorial commentary Noninvasive ventricular tachycardia ablation: Should we apply the accelerator or the brake? Heart rythm 17 8 1250 2020