La stimulation conventionnelle à la pointe du ventricule droit peut avoir des effets délétères si la charge de stimulation est importante, en terme de mortalité, d’insuffisance cardiaque, d’hospitalisation et de survenue de FA. A 20% de charge, apparaît un risque de cardiomyopathie rythmique. La stimulation hisienne , physiologique, a donc été développée au début des années 2000 dans le but de réduire l’incidence de ces complications . Elle s’est peu diffusée, longue à mettre en place, avec des seuils un peu élevés en aigu et qui augmentent avec le temps. Par ailleurs elle ne résout pas les troubles de conduction sous hisiens présents ou à venir.

La stimulation de la branche gauche a été faite pour la première fois par Huang en 2017 (1), chez une patiente présentant une cardiomyopathie hypokinétique associée à un BBG large après echec de mise en place d’une stimulation biventriculaire. Une excellente réponse à la resynchronisation était observée (FE passant de 32 à 62%) avec un seuil d’entrainement stable <1V. Cette technique s’est diffusée à de nombreux centres depuis.

La mise en place de la sonde de stimulation (2) est faite par voie sous-clavière gauche avec un matériel dédié (select Secure Medtronic) au travers d’une gaine à courbure fixe ou réglable. Le placement est guidé par un électrogramme recueilli en bout de sonde. Sous contrôle radiologique en OAD, le potentiel hisien est d’abord repéré par l’extrémité de la sonde de stimulation vissante qui est ensuite avancée de 1 à 2 cm vers la pointe du VD. Après contact avec le septum ventriculaire elle est vissée à l’endroit où est visible un potentiel de branche gauche et quand un intervalle spike-sommet de R inférieur à 80 ms est obtenu avec un aspect Qr ou qR. Une sonde de référence placée en position hisienne authentifie le potentiel de branche plus tardif.

En haut repérage des potentiels hisien et de branche gauche
En bas vue échocardiographique de la sonde vissée dans le septum

Une étude récente publiée dans Heart Rhythm (3) compare la stimulation de la branche gauche à celle du ventricule droit. Les dossiers de deux centres importants des Etats Unis ont été pris en compte. Ils concernent 703 patients (321 BG vs 382 VD), stimulés entre avril 2018 et octobre 2020.

Le suivi a été en moyenne de 583 jours dont 73% des cas supérieur à 1 an. Les résultats sont en faveur de la stimulation de la branche gauche :

  1. sur l’objectif primaire composite (mortalité, insuffisance cardiaque – hospitalisation ou la nécessité d’une stimulation biventriculaire) : BG 10% vs VD 23,3%
  2. La mortalité isolée est aussi réduite : 7,8% vs 15%
  3. L’insuffisance cardiaque également : 3,7% vs 10,5%
  4. La différence apparait pour une charge de stimulation ventriculaire supérieure à 20%

Dans l’éditorial associé à cette publication (4) est souligné qu’il s’agit d’un registre, que les temps de procédure sont plus longs que pour une stimulation apicale avec une courbe d’apprentissage mais que les seuils de stimulation sont comparables. Les résultats sont probants (1 meilleur résultat pour 7, 6 patients) et le concept astucieux atteint ses objectifs. Les auteurs en sont félicités. La question de la fiabilité à plus long terme est soulevée (déplacement, fracture, perforation septale), ainsi que les possibilités d’extraction. Ce type de stimulation pourrait à l’avenir s’imposer face à la stimulation de resynchronisation biventriculaire.

Bibliographie
1)Huang W, Su L, Wu S et al. A novel pacing strategy with low and stable output:pacing the left bundle branch immediately beyond the conduction block. Can JCardiol 2017;33. 1736.e1731-1736.e1733.
2)Huang W, Chen X, Su L, Wu S, Xia X, Vijayaraman P. A beginner’s guide to permanent left bundle branch pacing. Heart Rhythm 2019;16:1791–1796.
3) Parikshit S. Sharma et al. Clinical outcomes of left bundle branch area pacing
compared to right ventricular pacing: Results from the Geisinger-Rush Conduction System Pacing Registry. Heart Rhythm 2022;19:3–11
4) Chau N, Michael R. Gold, editorial commentary :Is left bundle area pacing the future of pacing for bradycardia? Heart Rythm 2022 ;19 :12