EPIC (Electrode Position In Cardioverting Atrial Fibrillation trial) est une étude multicentrique danoise publiée en décembre dernier dans Circulation (1), comparant les résultats de la cardioversion dans la FA en fonction du positionnement antero-latéral gauche ou antero-postérieur des electrodes.

468 patients ont été randomisés sur 3 sites au Danemark entre fevrier 2019 et Octobre 2020 et répartis en 2 groupes – 233 antero-latéral (AL ) vs 234 antero-posterieur (AP) – L’étude conclut à la supériorité de la position antérolatérale. Le protocole comportait la délivrance de chocs d’energie croissante jusqu’à obtention du rythme sinusal de 100j, 150J, 200J et 360J à l’aide d’un défibrillateur biphasique à travers des electrodes auto-collantes.

A gauche position antero-latérale

A droite position antero-posterieure

Au décours du 1er choc 54% des patients du groupe AL étaient réduits vs 33% du groupe AP, le succès au  décours du dernier choc étant de 93% dans le  groupe AL et 85% dans le groupe AP, avec un nombre significativement moins important de chocs délivrés dans le 1er groupe. La différence se retrouvait en particulier chez les patients obèses  (IMC >30).

A l’occasion de la parution de cette étude nous avons réalisé une courte revue de littérature afin de revoir les différentes variables physiques intervenant dans le succès de ce geste de pratique courante :

1)Le positionnement des electrodes : la supériorité d’un positionnement sur l’autre n’est pas évidente : une méta-analyse de 2014 regroupant 10 études et 1281 patients  montre des résultats identiques dans les deux groupes AP ou AL (3) . La direction du vecteur traversant le massif auriculaire ne semble donc pas déterminante.

2)L’impédance thoracique : l’efficacité du choc depend  surtout de l’intensité de courant délivrée . Celle-ci varie en fonction de l’impédance thoracique :

2.1 Pour une même puissance, plus l’impédance est élevée moins est grande l’intensité de courant délivrée

Relation entre intensité de courant et impédance thoracique

2.2 L’ impédance est plus élevée chez la femme  que chez l’homme. Elle s’élève lorsque l’index de masse corporelle augmente. Elle diminue chez l’insuffisant cardiaque.

Corrélation entre l’indice de masse corporelle et l’impédance trans-thoracique avec des configurations AL et AP d’electrodes  d’après Ramirez (11)

2.3 L’impédance diminue avec une pression ajoutée sur les electrodes quelque soit leur positionnement. Lorsque la position antero-postérieure est utilisée seule bien sûr l’electrode anterieure est accessible. Une pression ajoutée entre 2 et 8 kg abaisse le seuil de défibrillation et augmente le pourcentage de réduction.

Influence de l’appui sur electrode pour diminuer l’impédance : diminution du seuil de défibrillation de 21% et augmentation de succès de la cardioverion 12%  (Squara et al 10)

2.4 L’impédance diminue au cours de chocs itératifs .

3)La puissance délivrée : la puissance délivrée est empirique et la plupart des séries font état de chocs d’energie progressivement croissante de 75 à 200J. Une étude récente compare ce type de protocole à un choc d’emblée maximal à 360J. Le choc d’emblée maximal est plus efficace  avec un plus grand nombre de réduction pour un nombre inférieur de chocs délivrés sans témoins de dommage myocardique (troponines I inchangées) , de troubles rythmiques induits ou de brulures cutanées .

Comparaison chez 276 pts de chocs d’emblée à 360J x 3 à des chocs d’energie croissante 125-150-200 J  : succès 88% vs 66% , dont 75% vs 34% au premier choc (6)

En conclusion on peut actuellement recommander l’utilisation de chocs d’emblée maximaux  avec un défibrillateur biphasique en positionnant les electrodes de la manière la plus pratique pour le geste en antero-postérieur ou antero-latéral. En cas d’echec de 3 chocs un changement d’une position pour l’autre pour un dernier choc peut être faite.

 A une époque où nos blocs opératoires sont envahis par les déchets de matériel à usage unique on peut plaider pour le retour aux electrodes métalliques réutilisables qui permettent en plus l’obtention d’un appui surajouté .

Bibliographie

1)A Schmidt, K Lauridsen, D Møller, P Christensen, K Dodt, H Rickers, B Løfgren , A Albertsen :  Anterior–Lateral Versus Anterior–Posterior Electrode Position for Cardioverting Atrial Fibrillation; Circulation. 2021;144:1995–2003.

2)Stiell IG, Sivilotti MLA, Taljaard M, Birnie D, Vadeboncoeur A, Hohl CM, McRae AD, Rowe BH, Brison RJ et al. Electrical versus pharmacological cardioversion for emergency department patients with acute atrial fibrillation (RAFF2): a partial factorial randomised trial. Lancet. 2020;395:339–349.

3)Zhang B, Li X, Shen D, Zhen Y, Tao A, Zhang G. Anterior-posterior versus anterior-lateral electrode position for external electrical cardioversion of atrial fibrillation: a meta-analysis of randomized controlled trials. Arch Cardiovasc Dis. 2014;107:280–290.

4)Squara F, Elbaum C, Garret G, Liprandi L, Scarlatti D, Bun SS, Mossaz B, Rocher M, Bateau J, Moceri P, et al. Active compression versus standard anterior-posterior defibrillation for external cardioversion of atrial fibrillation: a prospective randomized study. Heart Rhythm. 2021;18:360–365.

5)The Task Force for the diagnosis and management of atrial fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC) 2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS) European Heart Journal (2020) 42, 373_498

6)A Schmidt , K Lauridsen , P Torp , L Bach , H Rickers, and B Løfgren : Maximum-fixed energy shocks for cardioverting atrial fibrillation ; European Heart Journal (2020) 41, 626–631

7)S-Y Roh, J Ahn , K-N Lee , Y-S Baek , D-H Kim, D Lee, J Shim , J Choi  and Y Kim , The Impact of Personal Thoracic Impedance on Electrical Cardioversion in Patients with Atrial Arrhythmias ; Medicina 2021, 57, 618.

8)S Fumagalli, N Boni, M Padeletti, F Gori, L Boncinelli, P Valoti, S Baldasseroni, M Di Bari, G Masotti, L Padeletti, S Barold, and N Marchionni : Determinants of Thoracic Electrical Impedance in External Electrical Cardioversion of Atrial Fibrillation (Am J Cardiol 2006;98:82– 87)

9) S Walsh1, D McCa, A. McClelland, C Owens, T Trouton, M Harbinson, S O’Mullan, A McAllister, B McClements, M Stevenson, G Dalzell, and A. Adgeyrty : Impedance compensated biphasic waveforms for transthoracic cardioversion of atrial fibrillation: a multi-centre comparison of antero-apical and antero-posterior pad positions ; European Heart Journal (2005) 26, 1298–1302

10)F Squara, Cl Elbaum, G Garret, L Liprandi, D Scarlatti, S Bun, B Mossaz,  M Rocher, J Bateau, P Moceri,  E Ferrari :  Active compression versus standard anterior-posterior defibrillation for external cardioversion of atrial fibrillation: A prospective randomized study ; Heart Rhythm 2021;18:360–365

11) F Ramirez,S Fiset, M Cleland, T Zakutney and coll :Effect of Applying Force to Self-Adhesive Electrodes on Transthoracic Impedance: Implications for Electrical Cardioversion ; PACE,  39 2016 1141-1146