Les arythmies idiopathiques des voies de sortie ventriculaire droite et gauche se rencontrent chez de jeunes patients. Ce sont le plus souvent des extrasystoles ventriculaires (ESV), moins souvent des tachycardies en salve ou soutenues . Dès lors qu’elles sont gênantes ou engendrent une cardiomyopathie rythmique, elles sont susceptibles d’être supprimées par ablation. Elles naissent pour la plupart dans le ventricule droit (85% des cas). Les autres formes, moins fréquentes, viennent du ventricule gauche. La région est anatomiquement très complexe avec des formations resserrées et jamais dans un plan simple.

Coupe horizontale (d’après Ouyang JACC 2002) montrant les  rapports étroits entre sinus coronaire droit et septum pulmonaire. La valve pulmonaire est 1 à 2 cm au dessus de la valve aortique avec une partie de septum pulmonaire en regard des sinus coronaires :

LCA : tronc coronaire, VAJ ligne pointillée : jonction ventriculo-pulmonaire,  PT : tronc pulmonaire, L : sinus coronaire gauche, R : sinus coronaire droit , N : non coronaire , LAA :  auricule gauche,  RCA : coronaire droite, MV :  valve mitrale

Coupe sagittale :

LV : ventricule gauche, VS : septum interventriculaire, TV : valve tricuspide , RVOT : voie de sortie du ventricule droit, ligne pointillée : septum infundibulaire sous-pulmonaire

Avant de se lancer dans une ablation, il faut analyser l’ECG douze dérivations et comprendre comment se dirige l’activation dans les formes droites ou gauches.

Une première approche sépare :

1. les formes droites : aspect de retard gauche et zone transitionnelle tardive . On pourra ensuite chercher latéralement des signes en faveur d’une origine sur le septum plus à gauche (aVL positif) ou sur la paroi libre plus à droite (qR en aVL).

2. les formes gauches : retard droit ou transition précoce . Elles ont une origine soit dans les sinus antéro-gauche et antéro-droit, soit à leur commissure . Elles peuvent aussi venir du septum, de la continuité mitro-aortique et du sommet du ventricule gauche où elles peuvent devenir épicardiques. Plus elles sont gauches et plus le retard droit est net. Les formes épicardiques ont une montée lente semblable à une onde delta.

3. La difficulté est représentée par les formes avec une zone de transition en V3 qui peuvent être droites ou gauches.

Plusieurs index ont été développés pour permettre de mieux différencier ces sites d’origine . Aucun ne s’est montré parfaitement sensible ou spécifique.

Ceci est pourtant déterminant pour la voie d’abord , qui pourra être veineuse rétrograde, artérielle rétrograde , trans-septale ou par la grande veine coronaire avec des risques de complications inhérents différents . Il faudra donc bien en avertir le patient en lui proposant un traitement ablatif. Le geste pourra se complexifier en cours de procédure en  fonction de la cartographie d’activation et des données du pace-mapping initiaux .

Algorithmes de prédiction de l’origine droite ou gauche des arythmies de voie de sortie :

Sites des arythmies des voies de sortie et leurs traductions ECG 12 dérivations :

Chaque localisation a une couleur différente . Le shéma est celui de la coupe horizontale déjà présentée avec d’avant en arrière, l’artère pulmonaire, l’aorte puis  à gauche, la valve mitrale et son anneau antérieur et à droite la tricuspide. La voie de sortie du VD est sur le flanc droit . Les points de couleur montrent les sites arythmogènes. Plus ils sont antérieurs plus sera marqué le retard gauche car l’activation du cœur fuit les dérivations antérieures V1 et V2  et y donne des ondes S profondes. Inversement les sites gauches auront un retard droit et des positivités en V1 et V2. A droite , donc sur la paroi du VD l’influx se dirige à gauche et l’on peut trouver une petite onde q en D1 VL . Sur l’anneau mitral antérieur, on aura une concordance positive. Dans le sommet du ventricule gauche qui est épicardique une onde delta.


AMC ; continuité mitro-aortique, FW ; paroi libre, LCAS; cusp aortique gauche, LV: ventricule gauche, LVOT: voie de sortie VG, MA/Ant: anneau mitral antérieur, MV: valve mitrale PS: postéro-septal, PSCL : sinus pulmonaire gauche, PSCR : sinus pulmonaire droite, RCAS: sinus aortique droit, RVOT : voie de sortie VD, TV: valve tricuspide

Cas particulier du sommet du ventricule gauche : le sommet du VG , partie de surface épicardique la plus superieure forme  un triangle à base convexe (en ligne pointillée jaune et blanche) , dont une partie est « accessible » pour une ablation par la grande veine coronaire proximale (2) et l’autre non (1) :

(D’après Anderson Circ Arrythm Electrophysiol 2019)

Les insuffisances des critères de localisation existants sont en partie liés aux petits nombres de patients des séries dont ils sont tirés.

L’intelligence artificielle et les «big data» ont permis la superposition de 17 études concernant 1691 patients dans 17 centres le plus souvent asiatiques. L’algorithme  repose sur l’interprétation par un logiciel de tracés numérisés. Les données entrées sont  complexes , avec des configurations alternatives d’ECG (positions d’électrodes plus hautes, dérivations supplémentaires droites ou postérieures), des rapports entre l’amplitude et la durée des QRS ectopiques et sinusaux et des index mélangeant toutes ces données.

Bibliographie :

1) Ouyang and Coll: Repetitive monomorphic ventricular tachycardia originating from the aortic sinus cusp: electrocardiographic characterization for guiding catheter ablation. J Am Coll Cardiol 2002; 39:500–508.

2) Anderson and Coll : Differentiating Right- and Left-Sided Outflow Tract Ventricular Arrhythmias Classical ECG Signatures and Prediction Algorithms . Circ Arrhythm Electrophysiol.2019;12:e007392.