Le BBG masqué est un trouble conductif très rare et de très mauvais pronostic qui comporte un aspect de bloc de branche droit en précordiales alors qu’il est de bloc de branche gauche en périphériques. Ce qui fait l’originalité du bloc gauche masqué c’est que la dépolarisation ventriculaire commence vers la pointe du ventricule gauche et se dirige vers le haut. Les recherches anatomiques ont montré une sclérose assez diffuse des voies de conduction mais aussi du septum de sorte que ce dernier ne peut être excité par des voies rapides mais permet à l’excitation par des fibres plus ou moins isolées d’atteindre la pointe à partir de laquelle la diffusion  peut se faire de proche en proche.

Femme de 76 ans dont l’ECG est régulièrement suivi.

Tracé du haut : bloc de branche gauche absence d’onde Q en I aVL et V6 mais présence d’une onde S en V6 : BBD masqué ?

Tracé du bas : bloc gauche masqué avec aspect de BBG en précordiales et de BBD atypique en précordiales: pas de rSR’ mais R crocheté. R exclusif en aVR en faveur d’une dépolarisation débutant très bas dans le ventricule gauche.

Ce BBG masqué a été décrit pour la première fois en 1955 sur des données de vectocardiographie  par Richman et  Wolff sous le nom de «  Left bundle branch block masquerading  as right bundle branch block » . Masquerading est traduit en français par  masqué – venant de masque – ou par certains déguisé – venant de mascarade .   Chez 4 patients présentant un vectocardiogramme de bloc de branche gauche existaient sur l’ECG en précordiales des critères de bloc de branche droit selon Wilson, les signes de bloc gauche se retrouvant sur les dérivations frontales avec un aspect qR en VR. Le vectocardiogramme montrait par ailleurs des signes d’infarctus septal et infero-latéral associé  dont un était confirmé par autopsie.

Unger en 1958 (2 cas) et Lenègre en 1964 (12 cas) en ont fait l’étude histopathologique et retrouvé des lésions avancées et bilatérales du tissu conductif avec des zones de nécroses d’origine ischémique étendues suggérant l’association d’un bloc distal pariétal.

Ces premiers travaux n’ont pas été étayés depuis, et les publications ont essentiellement rapporté des cas cliniques se limitant à l’étude de l’ECG de surface. Ceci s’explique par  la rareté du trouble conductif  dont la fréquence est estimée à 0,01% de la population générale et 1,5% des BBDT (Tzogias 2014 : 34  sur 2253 BBDt ). On retrouve  toujours l’association d’une cardiopathie, ischémique ou non mais avec dysfonction ventriculaire  gauche franche , expliquant le mauvais pronostic (Tzogias FE entre 20 et 40%, registre brésilien 40% de mortalité à 4 ans).

A l’heure de la resynchronisation cardiaque des cardiopathies hypokinetiques avec BBG large, l’interet de cette dernière devant un BBDt n’a  pas été montré. Un  BBG masqué doit néanmoins être recherché. En effet les cartographies d’activation (Fantoni  2005) montrent bien dans ce cas une dépolarisation du VG identique à celle rencontrée dans le BBG et ces formes devraient répondre à la stimulation biventriculaire .

Cartographie electro-anatomique d’activation ventriculaire et ECG 12 dérivations: A) BBDt activation du VG normale retardée du VD B) BBG masqué activation retardée dans les 2 ventricules avec début d’acivation à la pointe remontant par la suite vers la base C) BBG activation normale du VD et retardée du VG Sequence d’activation isochrone de 10ms en 10 ms code couleur du plus précoce en rouge au plus tardif en bleu-violet

Bibliographie

1. RichmanJL,WolffL.Left bundle branch block masquerading as right bundle branch block. Am Heart J 1954;47:383–393.

2. Unger PN,Lesser ME,Kugel VH,Lev M.The concept of “masquerading” bundle branch block.Circulation 1958;17:397–409.

3. Lenègre J.Etiology and pathology of bilateral bundle branch block in relation to complete heart block.Prog Cardiovasc Dis1964;6:409–444.

4. TzogiasL,Steinberg LA,Williams AJ,Morris KE,Mahlow WJ,Fogel RI, Olson JA,Prystowsky EN,Padanilam BJ.Electrocardiographic features and prevalence of bilateral bundle branch delay.Circ Arrhythm Electrophysiol 2014;7:701–710.

5. PastoreG,Maine sM,MarcantoniL,etal.ECG parameters predict left ventricular conduction delay in patients with left ventricular dysfunction.Heart Rhythm 2016;13:2289–2296.

6. Fantoni C,Kawabata M,Massaro R,Regoli F,Raffa S,Arora V,Salerno-Uriarte JA, Klein HU,AuricchioA .Right and left ventricular activation sequence in patients with heart failure and right bundle branch block: a detailed analysis using three-dimensional non-fluoroscopic electroanatomic mapping system. J Cardio- vasc Electrophysiol 2005;16:112–119.

7. Auricchio A,Lumens J,Prinzen FW.Cardiac resynchronization therapy has a role in patients with right bundle branch block. Circ Arrhythm Electrophysiol 2014;7:532–541.

8. Bilchick KC,Kamath S,DiMarco JP,Stukenborg GJ.Bundle-branch block morphology and other predictors of outcome after cardiac resynchronization therapy in Medicare patients.Circulation 2010;122:2022–2030.