Cannon wave, frog sign, neck pounding

L’examen des jugulaires renseigne sur la contraction des oreillettes au même titre que le pouls artériel sur l’activité des ventricules. En position allongée tête relevée, on observe la jugulaire externe et l’on a ainsi une idée de la pression atriale droite, signe précieux dans l’insuffisance cardiaque. La veine jugulaire profonde est cachée derrière le sterno-cléïdo mastoïdien et ses pulsations quand elles sont fortes se répercutent sur ce muscle. C’est ce qui se passe quand une insuffisance tricuspidienne est importante.

Dans une tachycardie ventriculaire, avec oreillettes dissociées, le pouls artériel peut paraître un peu irrégulier et sur la jugulaire externe apparait de temps en temps une onde bien visible dite « cannon wave » qui correspond à la superposition de la contraction atriale à celle des ventricules et qui se fait donc à tricuspide fermée.

Dans les tachycardies supraventriculaires paroxystiques, les jugulaires sont parfois très dilatées. Le phénomène se reproduit à chaque systole. Les ondes A et V du pouls jugulaire se superposent et comme le rythme est rapide on ne voit pas bien la pause diastolique. On parle alors de « frog sign » avec dilatation permanente de la jugulaire interne qui rappelle le gonflement du cou des grenouilles quand elles salivent. On comprend que ce signe soit plus marqué lorsque les contractions atriales et ventriculaires se superposent parfaitement comme dans les tachycardies nodales typiques du type slow/fast, où sur l’ECG endocavitaire, l’activité auriculaire débute peu avant l’activité ventriculaire . Sur l’ECG de surface, l’onde P disparait ou ne se manifeste que par une onde mineure à la fin du QRS donnant un faux aspect de retard droit- r’ en V1, négativité en III – La contraction auriculaire se fait sur tricuspide fermée.La traduction clinique en est des battements forts ressentis pendant les crises au niveau du cou (neck pounding) . Le diagnostic de tachycardie nodale typique est donc possible à l’examen clinique . S Gürsoy et P Brugada l’avait mentionné il y a plusieurs décennies.

A gauche, la veine jugulaire externe est visible dans le creux sus-claviculaire. La veine jugulaire profonde est masquée par le sterno-cleïdo-mastoïdien. qui saille en cas d’hyperpression veineuse .
A droite courbe de pression jugulaire normale avec les ondes a et v

En 1992 S; Gursoy et P. Brugada avaient étudié
par cathétérisme cardiaque, des tachycardies
nodales typiques (slow/fast) et des tachycardies
orthodromiques (kent utilisé en rétrograde).
Dans les tachycardies nodales typiques la pression
atriale droite est très élevée et les ondes A et V
se superposent car l’activation auriculaire et ventriculaire est simultanée – on voit alors une onde unique – La contraction auriculaire survient sur tricuspide fermée. La pression jugulaire est évidemment la même que celle de l’OD.
Dans les tachycardies orthodromiques les
oreillettes sont excitées après les ventricules.
Les ondes A et V restent distinctes et la pression
atriale est plus basse.
Sur la figure ci-jointe, les courbes de pression
intra-cardiaque per tachycardique montrent bien le phénomène avec à G une grande onde unique dans une réentrée nodale de type slow-fast et à D persistance de 2 ondes v et a lors d’une tachycardie orthodromique.

Bibliographie

  1. Tung MKY and Healy HP Frog Sign” in Atrioventricular Nodal Reentrant
    Tachycardia NEJM 2016, 374
  2. Gürsoy S, Steurer G, Brugada J, Andries E, Brugada P. Brief report: the
    hemodynamic mechanism of pounding in the neck in atrioventricular nodal reentrant tachycardia.
    N Engl J Med 1992;327(11):772–4.
  3. González-Torrecilla E, Almendral J, Arenal A, et al. Combined evaluation of
    bedside clinical variables and the electrocardiogram for the differential diagnosis of
    paroxysmal atrioventricular reciprocating tachycardias in patients without pre-excitation.
    J Am Coll Cardiol 2009;53(25):2353–8.