Mécanisme, clinique et ECG

Parmi les arythmies ventriculaires naissant du ventricule gauche, les tachycardies fasciculaires (TF) d’une part et les arythmies naissant des piliers de la mitrale (TP) d’autre part (extrasystoles et tachycardies) ont des aspects électrocardiographiques voisins mais des mécanismes très différents et comme toutes les deux peuvent justifier d’une ablation, mieux vaut éviter toute surprise et prévoir une exploration préalable en cas de doute . Les arythmies des prolapsus mitraux seront traités à part.

Les tachycardies fasciculaires sont souvent appelées en France tachycardies de Belhassen qui le premier a montré qu’elles étaient sensibles au vérapamil. Elles sont des réentrées situées dans les branches de division (faisceaux) de la branche gauche du faisceau de His. Le faisceau postérieur est le plus souvent en cause, l’antérieur plus rarement et les ramifications médianes exceptionnellement.

tachycardie du faisceau postérieur chez un adolescent
réduction par injection IV lente d’isoptine

tachycardie du faisceau antérieur chez un enfant
  1. Le coeur est strictement normal
  2. Ce sont seulement des tachycardies (Bouveret ventriculaire) et s’il existe des extrasystoles
    qui les provoquent, elles n’ont pas la même morphologie que celles de la tachycardie et peuvent parfois même être atriales.
  3. Elles naissent dans le tissu de conduction et leur transmission aux deux ventricules est rapide. Les QRS sont donc peu élargis et pris parfois pour des complexes d’origine supra ventriculaire.
  4. Elles sont insensibles à l’adénosine mais les anticalciques (vérapamil et diltiazem) intra veineux les ralentissent et les arrêtent, mais per os ne les préviennent pas

Les arythmies des piliers mitraux concernent les deux piliers de la mitrale: le plus souvent, le pilier
postérieur – en fait postéro septal – plus rarement le pilier antérieur – en fait antéro latéral –

TV soutenue du pilier posterieur
  1. Le coeur n’est pas toujours normal
  2. Des ESV de même morphologie que celles des TV peuvent coexister
  3. Elles ne sont sensibles ni à l’adénosine ni aux anticalciques


Facteurs discriminants

Cliniques
Les tachycardies fasciculaires concernent des sujets jeunes et sans cardiopathie, les tachycardies de pilier
mitral des sujets plus âgés avec parfois une FEVG altérée des témoins de cardiomyopathie ou des séquelles
d’infarctus
ECG
Les QRS des TF sont plus fins que ceux des TP. Ils peuvent même être normaux dans les formes médianes de TF.
Les QRS des TF ont souvent un aspect de BBD typique (rSR’) ceux des TP ont un retard droit avec un aspect R ou qR.
Les TV des TP sont souvent un peu irrégulières et de morphologie un peu différentes dans une même crise (pléiomorphisme ).

A suivre Electrophysiologie et Ablation