L’alternance électrique du cœur est un signe classique de tamponnade péricardique où le cœur se balance de droite à gauche et de bas en haut, à partir de ses attaches postérieures (oreillettes) et supérieures (pédicules artériels ) dans un péricarde sous tension rempli de liquide  souvent mais non exclusivement sanglant et d’origine cancéreuse. Dans toutes les dérivations, l’amplitude des QRS varie une fois sur deux. Pour des raisons que l’on ignore, l’oscillation  se synchronise sur le rythme cardiaque . Ce mouvement est bien décrit en échocardiographie par le terme de « swinging heart ».

D’autres types d’alternance électrique surviennent sans atteinte péricardique ni balancement évident . L’alternance des segments ST ou TU est un précurseur de torsade de pointes. La micro-alternance de l’onde T dont on avait voulu faire un signe prédictif de mort subite en moyennant de multiples séquences à la recherche de dispersion de la repolarisation n’a pas été concluante.

alternance de STU dans un syndrome de QT long

L’alternance de QRS dans les tachycardies supraventriculaires est signalée surtout dans les précordiales moyennes V3, V4 parfois de façon plus étendue et même en périphériques. On a voulu la rattacher aux tachycardies orthodromiques des voies accessoires. Mais le phénomène est plutôt lié à une fréquence cardiaque plus élevée de ces réentrées que celles des tachycardies nodales. Le phénomène a été retrouvé dans les tachycardies atriales et reproduit par la stimulation de l’oreillette. Il apparaît pour une fréquence rapide donnée dans chaque cas à condition qu’elle s’installe brutalement.

alternance de QRS dans une TJ nodale

L’alternance mécanique du cœur connue de longue date (Ludwig Traube 1872), se voit dans l’insuffisance cardiaque. Quand le cœur s’accélère, le pouls est moins ample une fois sur deux. Cette alternance mécanique peut s’accompagner d’une alternance électrique des QRS.  Dans le mécanisme on peut évoquer une aberration ventriculaire mais elle n’est qu’à la marge. Deux éléments interactifs interviennent. Ce sont le remplissage ventriculaire et l’inotropisme myocardique. Pour une fréquence cardiaque critique, le remplissage ventriculaire se réduit du fait de la diastole courte. La systole qui suit est raccourcie et le temps de remplissage ultérieur s’allonge ce qui provoque une contraction cardiaque plus forte avec augmentation du calcium intracellulaire et modification de l’amplitude de QRS.

 

alternance electrique des QRS sur tachycardie atriale chronique 1/1 accompagnée de dysfonction vg

Bibliographie

1) F. Morady Determinants of QRS alternans during narrow QRS tachycardiaJACC Vol. 9. No 3 March 1987: 489-99

2) Mc Gaughey  Alternating contractility in pulsus alternans studied in the canin heart Circulation 1985 71 357-62