Exploration par le sinus coronaire

Lors des explorations électro-physiologique une sonde à électrodes pairées multiples est mise en place dans le sinus coronaire et la grande veine pour étudier oreillette et ventricule gauche. Le réseau veineux étant plus proche de l’oreillette gauche que du ventricule gauche les potentiels auriculaires qui y sont recueillis sont  plus voltés que les ventriculaires.

Le mode de dépolarisation atriale gauche rétrograde peut ainsi être défini sur ces dérivations simultanées en stimulation ventriculaire ou en cours de tachycardie orthodromique permettant la localisation d’une voie accessoire gauche sur la zone de primo-dépolarisation atriale .

En antérograde la localisation des voies accessoires gauches est facilitée par le recueil simultané d’un potentiel atrial gauche collé au ventriculogramme en regard de la voie accessoire et à un potentiel QS ventriculaire – en dérivation unipolaire. Il est parfois possible de recueillir le potentiel d’un faisceau de Kent.

Couplé à l’enregistrement de la région hisienne les données des electrodes de l’ostium du sinus coronaire permettent de définir les types de réentrées nodales et de situer la projection de la voie lente droite cible du traitement ablatif.

Des sondes ont été développées pour pouvoir enregistrer également l’activité de l’isthme cavo-tricuspidien et de la paroi latérale droite dans le traitement ablatif du flutter commun.

sonde 12 poles permettant d’enregistrer l’activité auriculaire dans le sinus coronaire 
et l’oreillette droite latérale basse en passant à cheval sur l’isthme cavo-tricuspidien

Stimulation par le sinus coronaire

Il est possible de stimuler le ventricule gauche par le sinus coronaire. La sonde comporte plusieurs électrodes qui ont au moins deux  avantages :celui de choisir le lieu où le QRS est le plus affiné, et celui d’éviter une stimulation phrénique – le phrénique gauche croise sur la face externe du péricarde le trajet des veines latérales.

A : stimulation ventriculaire gauche épicardique seule
B et C : stimulation biventriculaire

Ablation par le sinus coronaire

L’ablation par radiofréquence est possible dans le sinus coronaire mais elle est réservée à certaines indications avec un cathéter irrigué. On peut ainsi supprimer des voies accessoires postéro-septales via le sinus par la partie initiale des veines postérieures. Ces voies accessoires sont épicardiques loin de l’endocarde   et parfois associées à des anévrismes veineux. Il en est de même pour les voies antéro-supérieures gauches situées à proximité de l’abouchement de la veine interventriculaire, dans une région anatomique complexe. Les tachycardies nodales atypiques pouvant utiliser une racine gauche du nœud AV nécessitent parfois une ablation du toit proximal du sinus coronaire.

Le sinus coronaire peut être la siège d’arythmies atriales focales induites par des automatismes anormaux accessibles à des tirs depuis l’intérieur du sinus.

L’alcoolisation  de la veine de Marshall est l’objet de très nombreuses études.  La veine de Marshall donne accès au bourrelet musculaire épais – résidu de la veine cave supérieure gauche – qui entoure. et fait saillie dans l’oreillette gauche. On conçoit que cette structure épaisse puisse être insuffisamment détruite par la seule voie atriale gauche. Sa suppression est pourtant la clé des flutters gauches post ablation de FA . Moins connue mais en cours d’études, l’alcoolisation des veines drainant  les voies de sortie des ventricules notamment celles du sommet du ventricule gauche pourrait être très utile. Des angiographies veineuses faites par injection rétrograde du sinus coronaire ont montré que le drainage de ces régions pouvait concerner une veine annulaire branche de la grande veine coronaire, une branche septale de la veine interventriculaire antérieur, plus rarement des veines latérale par lesquelles pourraient être faites des ablations de ces arythmies difficiles d’accès. 

alcoolisation du ligament de Marshall : a) opacification rétrograde, b) cathétérisme selectif sur micro-guide, c) injection de l’alcool par la lumière du ballon filo-guidé d) injection post alcoolisation

ESV de voie de sortie du VG : zone de transition précoce en V1 V2

Sur ce schéma du cœur vu de haut, les étoiles en ligne représentent les différents origines des ESV ou TV depuis l’infundibulum pulmonaire à gauche, les valves pulmonaires et aortiques au centre et la zone de proximité des valves aortique et mitrale à droite. Dans cette zone, le foyer est sous épicardique et peut être accessible à une ablation effectuée à l’origine de la grande veine coronaire.(étoile rouge).