Le troisième, beaucoup plus polémique concerne l’anticoagulation de la FA non valvulaire. La décision d’engager ce type de traitement reste difficile avec un rapport bénéfice-risque qui n’est pas toujours tranché. Le risque d’accident ischémique souvent à l’origine de séquelles lourdes inquiète à la fois patients et prescripteurs Ces derniers se sentent responsables des complications hémorragiques liées au traitement.   Les patients y voient une contrainte ou des ennuis  et l’ abandonnent.

Les recommandations préconisent un traitement anticoagulant au long cours en fonction du score CHADS-VASC sans tenir compte de la charge en arythmie.

Partant des données enregistrées par des PMK ou DAI qui avaient montré une augmentation du risque avec la charge en FA (accès > 6mn, charge >6h/24h), 2 études ont testé la faisabilité d’une anticoagulation « sur mesure » déclenchée pour 1 mois par la survenue d’une arythmie détectée par un monitoring continu grâce à ces prothèses : REACT.COM (Rythm Evaluation for Anticoagulation With Continuous Monitoring) et TACTIC.AF (Tailored Anticoagulation for Non-Continuous Atrial Fibrillation)  Une réduction de 94% de l’utilisation des anticoagulants était observée dans REACT.COM – avec un seuil de déclenchement d’une heure de FA –  et de75% pour TACTIC-AF –  un seuil de 6mn ou un total de 6H/24H – sans majoration du risque ischémique..

W. Passman qui avait participé à ces études pilotes vient, dans un article de « perspective » très récent de Circulation ( Pill-in-Pocket Anticoagulation for Atrial Fibrillation : Fiction , Fact , or Foolish ?)   de proposer un protocole d’anticoagulation intermittente élargie à tous les patients présentant une FA paroxystique dépistée à l’aide des smartphones dont les possibilités de détection ont prouvé leur efficacité en termes de sensibilité et de spécificité.

Ce protocole reste à valider par une étude randomisée.

Schéma de l’étude : 3h, découverte d’une FA ; 6h, traitement anticoagulant pendant un mois ; arrêt du traitement si le rythme est contrôlé sinusal et ainsi de suite.

W. Passman rappelle bien que la FA n’est pas le seul facteur de survenue d’un accident ischémique qui peut se produire chez un patient aux antécédents d’arythmie sans récidive dans des périodes précédent l’AIT pouvant aller jusqu’à 1 mois. Il faut également souligner que les notions de charge d’arythmie tirées des données des PMK et DAI le sont dans une population particulière et ne sont pas  applicables à d’autres groupes.

Le risque embolique nous semble actuellement mieux estimé par le score de CHADS-VASC et il nous parait pour l’instant ne pouvoir envisager d’études de restrictions d’anticoagulation par une administration discontinue qu’a des scores faibles ou modérés.

Bibliographie

Milestone Pharmaceuticals Inc. Multi-Centre, Randomized, Double-Blind, Placebo-Controlled, Efficacy, and Safety Study of Etripamil Nasal Spray for the Termination of Spontaneous Episodes of Paroxysmal Supraventricular Tachycardia. NODE 301 Trial. clinicaltrials.gov; 202

Stambler BS, Dorian P, Sager PT, Wight D, Douville P, Potvin D, et al. Etripamil Nasal Spray for Rapid Conversion of Supraventricular Tachycardia to Sinus Rhythm. J Am Coll Cardiol 2018;72:489–97

Passman RS Pill in the pocket anticoagulation for atrial fibrillation; Fiction fact or foolish Circulation 2021: 143: 2211-2213

Passman RS Targeted anticoagulation for atrial fibrillation guided by continuous rhythm assessment with an insertable cardiac monitor: the Rhythm Evaluation for Anticoagulation With Continuous Monitoring (REACT.COM) pilot study. J Cardiovasc Electrophysiol. 2016; 27:264–270.

 Waks JW,Intermittent anticoagulation guided by continuous atrial fibrillation burden monitoring using dual-chamber pacemakers and implantable cardioverter-defibrillators: Results from the Tailored Anticoagulation for Non-Continuous Atrial Fibrillation (TACTIC-AF) pilot study Heart Rhythm.