Pill-in-the pocket  désigne l’auto-administration d’un médicament prévu, par un patient dont l’affection évolue par crises. Ce n’est pas    l’adaptation d’un traitement au long cours comme par exemple, l’équilibration d’un diabète insuliné ou la modulation  des doses d’anti-vitamine K. Nous en donnerons trois exemples :

Le premier le plus anciennement connu est celui des crises de tachycardies paroxystiques supraventriculaires diagnostiquées, peu fréquentes et bien supportées ne méritant pas un traitement continu, et pour lesquelles une ablation n’est pas  proposée ou acceptée : antiarythmiques de classe IC (flécaïnide, propafénone) en associant un ß bloquant pour éviter un flutter drogué 1/1 , ou amiodarone en dose de charge per os pour les tachycardies ou fibrillations atriales, anticalciques (diltiazem ou vérapamil) pour des tachycardies par réentrées ayant un chaînon nodal.

Le deuxième est celui, original et récent, de l’administration par voie nasale d’un nouvel anticalcique d’action rapide et brève. Les résultats d’une étude de phase III Node-301 utilisant l’Etripamil (phénylamine) en spray par voie nasale, ont été présentés au congrès de l’ACC 2021 (B.S. Stambler d’Atlanta). L’essai concerne la réduction des tachycardies paroxystiques supraventriculaires (TPSV) par réentrée ayant comme chaînon obligé le nœud atrio ventriculaire . On sait que les inhibiteurs calciques du même type (diltiazem ou vérapamil) agissent par voie veineuse au même titre que l’adénosine ou les ß-bloquants d’action brève.

L’Etripamil (phénylamine) est un inhibiteur calcique de classe non hydropyridinique à effet vasculaire pur, d’action rapide et brève (concentration plasmatique maximale en 8’ et demi-vie de 20’) administré en spray par voie nasale. Le produit est dégradé par des estérases en acide carbonique inactif. Une précédente étude portant sur le pourcentage de réduction des TPSV n’avait pas été concluante. Le but du second  essai était de savoir dans quelle mesure, l’auto-administration du produit (principe du pill-in-pocket) était ressenti et pourrait, pour les formes non immédiatement instables, éviter un recours systématique à un service d’urgence.

156 patients éligibles (56 ans d’âge moyen, 6% de femmes) ont été randomisés en double aveugle dans un rapport 2/1 (107 dans le bras Etripamil, 49 dans le groupe placebo). Les patients étaient leurs propres juges de critères secondaires et non de la seule réduction de la crise : à savoir la satisfaction à l’égard du traitement, la régression des symptômes, la nécessité d’une consultation aux urgences ou le recours à un traitement médical urgent dans un laps de temps maximal de cinq heures. Toutes ces réponses recueillies sur un questionnaire de satisfaction (TSQM-9) ont conduit à un score de validation – le meilleur étant le plus élevé -.

Les résultats font état d’une régression significative des symptômes et de l’anxiété et à un degré moindre une réduction des consultations aux urgences ou un recours à un traitement classique par voie veineuse. Les effets secondaires se résument à une simple irritation ou congestion nasale.

Ce traitement serait une alternative facile à utiliser, en dehors du milieu médical, à des patients connaissant leurs crises. Il faudrait en pratique leur demander aussi de refaire, sous l’effet du médicament, les manœuvres de Valsalva qui n’avaient pas été efficaces en début de crise.

Le troisième, beaucoup plus polémique concerne l’anticoagulation de la FA A suivre …