L’incompétence chronotrope, incapacité du coeur à augmenter sa fréquence pour s’adapter aux
besoins de l’organisme est fréquente et entraîne une intolérance à l’effort, une diminution de
l’activité et, à long terme, un surcroît de mortalité. Son importance est sous-estimée
particulièrement chez les vieux où la fatigue et la limitation sont vues comme la marque inéluctable
de l’âge. Elle intervient aussi dans l’insuffisance cardiaque.
Au cours d’un effort maximal en anaerobie, la consommation d’oxygène est multipliée par 4, le
volume systolique est accru d’un tiers et la différence artério-veineuse augmentée d’un demi. Mais
c’est surtout sur la fréquence cardiaque que se joue l’augmentation de débit. Elle s’accroit jusqu’à
sa valeur maximale théorique de 220 moins l’âge – d’autres indices sont connus -. La fréquence
cardiaque de repos aux alentours de 60 à 80/min est contrôlée par l’équilibre vago-sympathique.
Les athlètes très vagaux ont des fréquences pouvant descendre à 30/min, alors que dans
l’insuffisance cardiaque le rythme est en permanence élevé.
Sans entrer dans des considérations de haute physiologie, on admet qu’une limitation entre 0,80 à
0,85% de la valeur maximale théorique lors d’une épreuve limitée par les symptômes, est suffisante
pour poser le diagnostic et discuter de la mise en place d’un stimulateur.

En dehors du contexte d’insuffisance cardiaque, les symptômes de l’inadaptation à l’effort
sont méconnus
. La dyspnée n’est pas au premier plan. Les témoins d’anoxie musculaire se
manifestent avant elle: à la marche, douleurs dans les hanches et les mollets, douleurs du cou et
des trapèzes descendant dans les épaules et l’extérieur des bras, douleurs thoraciques latérales
basses souvent intenses lors d’efforts statiques. Ces douleurs ne disparaissent pas vite au repos.
Elles peuvent durer de nombreuses minutes nécessiter de s’asseoir ou même de s’allonger en cas
d’épuisement.

Dans l’insuffisance cardiaque, l’incompétence existe aussi sur fond de tachycardie sinusale peu
modulée. La stimulation sympathique et la baisse des récepteurs adrénergiques n’y sont pas
étrangères. Elle ne semble pas majorée par les bêtabloquants et les autres traitements.
L’entrainement physique – plutôt répété que prolongé – améliore l’efficience musculaire et l’état
clinique. Si La mise en place d’une stimulation triple chambre est envisagée, une fréquence de
stimulation adaptable est souhaitée.


En l’absence d’insuffisance cardiaque, l’entraînement physique est également précieux. La mise
en place d’un stimulateur se justifie également par l’association de l’incompétence chronotrope à
une maladie du sinus ou à une hypotension orthostatique sans compensation baroréflexe, et à des
syncopes. Le choix du stimulateur est primordial. Il ne faudrait, en principe, pas se contenter d’une
stimulation de l’apex ventriculaire droite qui entraînera un retard gauche et une désynchronisation.
La stimulation hisienne ou de la branche gauche dans le septum interventriculaire pourra
théoriquement y remédier. Les réglages du couplage atrio ventriculaire sont parfois délicats et
imparfaits car chez ces gens âgés, existe souvent un PR long.