On englobe sous ce terme la survenue d’une aberration de conduction ou d’un bloc, secondaire soit à l’accélération du rythme et dit « tachycardie dépendant », soit à son ralentissement et dit « bradycardie ou pause-dépendant ».

Le premier phénomène est fréquent et physiologique lors de tachyarythmie supraventriculaire avec réponse ventriculaire rapide par des voies de conduction saines . Il peut survenir sur des extrasystoles ou à la faveur d’une accélération du rythme sinusal (en particulier effort) en présence de troubles de conduction hiso-ventriculaires fixés.

Le deuxième est plus rare et sous-entend toujours des lésions avancées du tissu de conduction hiso-ventriculaire .

Les blocs de branche tachycardie-dépendant et le phénomène d’Ashmann :

Ces blocs de branche sont dits en phase 3 (voltage dépendant) car l’activation ventriculaire tombe en période réfractaire d’un des faisceaux de conduction lors d’un cycle  cardiaque plus court que le cycle de base (extrasystole atriale, tachycardie supraventriculaire). Il s’ensuit un bloc de branche fonctionnel appelé aberration. Classiquement la branche droite et l’hémi-branche gauche antérieure sont les plus sensibles mais la branche gauche peut aussi être concernée. C’est un phénomène physiologique, fréquent en début de tachycardie. Il s’explique par le fait que les périodes réfractaires ne sont pas fixes mais s’adaptent à la fréquence cardiaque. Cette adaptation se fait plus vite dans le noeud AV que dans le his et ses branches, expliquant sa survenue lors de la séquence cycle long-cycle court. Par la suite, lorsque le rythme reste rapide les périodes réfractaires s’adaptent et l’aberration a tendance à disparaître. Mais le bloc de branche peut se maintenir par une conduction rétrograde cachée à partir de la branche qui conduit.

La description de ce type d’aberration par Ashmann en 1947 chez des patients en FA ont fait que son nom y est resté attaché sous le terme de « phénomène d’Ashmann » . Il avait pourtant déja été décrit par Lewis en 1913 et démontré experimentalement par Drury et Mackenzie en 1934.

La FA par sa réponse ventriculaire rapide et irrégulière entraine une dispersion des périodes réfractaires des branches et favorise la survenue du phénomène.La distinction entre aberration et ESV n’est pas toujours facile. Un QRS large après une séquence cycle long -cycle court est très évocateur. A l’inverse en l’absence des critères morphologiques de bloc de branche typique,  la présence d’une pause après un  QRS large est en faveur d’une ESV. Cette pause est la conséquence d’une conduction rétrograde dans le nœud AV à partir de l’ESV, qui allonge le temps de conduction antérograde suivant.

Les blocs de branche fonctionnels sont fréquents lors des tachycardies jonctionnelles des sujets jeunes et de l’enfant qui présentent des noeuds AV très perméables . L’allongement de l’espace HV constaté à cette occasion lors des explorations electrophysiologiques n’est pas pathologique mais traduit un bloc fonctionnel du 1er degré dans les autres branches. Ils sont très fréquemment auto-entretenus.

flutter 1/1 avec aberration à type de BBG en début de tracé, disparition sur une diastole longue liée à du 2/1, aberration intermitente à type de BBDT sur des séquences cycle long-cycle court qui devient constante en fin de tracé lors de la reprise du 1/1. Le BB y est auto-entretenu .

Les troubles conductifs bradycardie dépendant :

Les troubles conductifs bradycardie dépendants dits en phase 4 se produisent après une diastole ventriculaire longue induite par une extrasystole atriale conduite ou une extrasytole ventriculaire . Ils traduisent, au contraire des précédents, des lésions importantes du tissu conductif. Ils sont  localisés dans le faisceau de His ou dans ses branches , préférentiellement la gauche . Des BAV complets paroxystiques peuvent alors survenir si aucune voie n’est perméable. Le BAV est souvent de haut degré et syncopal car l’échappement ventriculaire tarde à sa produire. La reprise se fait après un échappement sous jacent à la zone de bloc, suivi d’une dépolarisation supraventriculaire ni trop précoce ni trop tardive. Quand le bloc concerne le faisceau de His, les QRS sont fins. Quand ce sont les branches qui sont en cause, il existe à l’état de fond un bloc de branche. Le plus fréquemment il s’agit d’un bloc de branche droit associé à un hémibloc gauche, le bloc en phase 4 affectant surtout la branche gauche ou ses hémibranches.

Le mécanisme de ces blocs est controversé. Pour Rosenbaum une dépolarisation diastolique lente marquée en serait à l’origine (en phase 4) de sorte que les canaux sodiques rapides ne pourraient être totalement activés, ce qui aboutit à des cellules inexcitables ou avec une mauvaise conduction. Pour Jalife et Antzelevitch, l’élévation du potentiel de repos qui le rapproche du potentiel seuil, devrait majorer l’excitation et non la réduire ce qui leur fait préférer le terme de bloc pause-dépendant.

BAV initié par une ESA conduite engendrant une pause compensatrice avec onde P sinusale suivante bloquée en infra-hisien

Bibliographie :

1)Gouaux JL, Ashman R. Auricular fibrillation with aberration simulating ventricular paroxysmal tachycardia. Am Heart J 1947;34:366–73.

2)Lewis T: Certain physical signs of myocardial involvement. Br Med J 1: 484, 1913

3Drury AN, Mackenzie DW: Aberrant ventricular beats in the dog during vagal stimulation. Q J Exp Physiol 24: 237, 1934

4)Rosenbaum MB, Elizari MV, Levi RJ, Nau GJ. Paroxysmal atrioventricular
block related to hypopolarization and spontaneous diastolic depolarization.
Chest 1973;63:678–688.

5)Jalife J, Antzelevitch C, Lamanna V, Moe GK. Rate-dependent changes in
excitability of depressed cardiac Purkinje fibers as a mechanism of intermittent
bundle branch block. Circulation 1983;67:912–922.