Double réponse sur rythme sinusal (1/2)

On observe des ondes P sinusales bien voltées à 80 par minute et des QRS deux fois plus nombreux  avec une alternance de cycle. Au milieu du tracé, une pause  dévoile une repolarisation ventriculaire perturbée. Après la pause, le cycle reprend avec une aberration sur le second complexe QRS (cycle long -couplage court). L’activité atriale normale se transmet au ventricule par deux voies, l’une relativement rapide (0,20 s), l’autre très lente (0,46 s). Il existe donc une double réponse pour chaque onde P.

La fréquence cardiaque basée sur celle des ventricules est voisine de 160/ min. Cet aspect de tachycardie quasi permanente où les pauses sont exceptionnelles, est plutôt rare. Les modifications de la repolarisation, bien qu’elles puissent se voir dans toutes les crises de tachycardie rapides, suggèrent une possible cardiomyopathie rythmique. L’ablation de la voie lente droite classique entre l’orifice du sinus corsaire et la tricuspide a supprimé l’arythmie sans altérer significativement la longueur du PR de base (voir sur le schéma le triangle de Koch la zone d’ablation en avant de l’orifice du sinus coronaire ).

Il n’est pas simple de classer cette tachycardie:

  • ce n’est pas une tachycardie atriale, le rythme est sinusal et inférieur à 100/m,
  • ce n’est pas une tachycardie nodale atypique – il n’y pas de rythme réciproque –
  • c’est une tachycardie des ventricules mais pas d’origine ventriculaire.

Comme dans les tachycardies réciproques nodales atypiques, ce sont deux des racines du nœud AV qui ont vieilli et conduisent toutes les deux en antérograde. 

En somme un one to two, a ne pas confondre avec le one – two – two qui jadis,était une maison de charme accueillant des célébrités, au 122 rue de Provence , dans le VIII° arrondissement de Paris. 

Pour en savoir plus

Relevant du même phénomène, on pouvait voir chez un autre patient pour une même fréquence sinusale, des séquences 1/1 avec soit un PR relativement court (début fig.1) soit un PR long  (fin fig.1).  Une conduction rétrograde cachée dans la voie bloquée la rend impropre dans le sens antérograde et maintient le même PR dans la séquence. Des doubles réponses pouvaient survenir à l’occasion d’une épreuve d’effort.

A même été recemment publié (Dig pen circulation 2021;143:1173/1176) une triple réponse traitée par ablation de deux voies lentes